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药物警戒

为更主动、安全、有效的收集药品使用过程中的疑似药品不良反应信息。在使用我司的产品时如果发生了药品不良反应/事件，请在线填报不良反应相关信息或使用电话方式联系告知：

联系电话：0593-8361742

个例药品不良反应事件信息表

患者信息

*患者姓名：

*出生年月日：

*体重：

*联系方式：

*性别：

*医疗机构：

*原患疾病：

这里是占位文字

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怀疑药品信息

*药品名称：

*药品批号：

*批准文号：

*用药原因：

*开始用药时间：

*结束用药时间：

用法用量：

这里是占位文字

合并用药信息

药品名称：

批准文号：

规格：

产品批号：

用法用量：

这里是占位文字

合并用药开始时间：

合并用药结束时间：

不良反应信息

*不良反应名称：

*发生时间：

结束时间：

*转归情况：

停药/减药症状是否好转：

严重性：

*不良反应过程描述：

报告者信息

*报告人姓名：

报告者职业：

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药品不良反应信息反馈电话：0593-8361742

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